nr 35
Bnin, dnia 18 kwietnia 1916
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj, uznana co do osoby przez legitymującego się dowodem osobistym gospodarza Wojciecha Rozniaka z Czołowa, wdowa Franciszka Pieczyńska domu Surdyk zamieszkała w Czołowie i zgłosiła że, dożywotnik i ojciec Franciszek Pieczyński, lat 82, wyznania katolickiego, zamieszkały Zbrudzewo pow. Śrem, urodzony Sroczewo pow. Śrem, ożeniony w trzecim małżeństwie z Marią z domu Furgowiak, syn gospodarza Jakuba Pieczyńskiego i Katarzyny z domu Rzeźnik oboje zmarłych i ostatnio zamieszkałych Sroczewo, zmarł w Czołowie, w jej zabudowaniu, dnia 17 kwietnia 1916 o czwartej po południu. Zgłaszająca oświadczyła, że o zgonie jest uświadczona z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Franciszka Pieczynska z domu Surdyk
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Müller
Rafale, a tak ogólnie:
Podpisujemy posty chociażby imieniem. Nie jesteśmy anonimowi...
