Nr 89 Buk, dnia 24 lipca 1911 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby robotnik Marcin Ratajczak zamieszkały Szewce i zgłosił, że owdowiała robotnica Wiktoria Kosmacz z domu Poprawa, w wieku 75 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała w Szewcach, urodzona w Szewcach, zamężna z robotnikiem Antoni Kosmaczem, zmarłym w Szewcach, córka nieznanych, zmarłych już rodziców, zmarła w Szewcach, w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 22 lipca 1911 o jedenastej w południe, i że, o wyżej zgłoszonym zgonie Wiktorii Kosmacz jest utwierdzony z własnej wiedzy. Odczytano, przyjęto i podpisano (-) Marcin Ratajczak Urzędnik stanu cywilnego (-) podpis nieczytelny
_________________ Pozdrawiam serdecznie Wojciech Derwich
|